WNIOSEK O UBEZPIECZENIE CCI SIGNAL IDUNA TRAVEL
DLA POSIADACZY KART CCI
DANE UBEZPIECZONEGO


Podanie przez Zamawiającego danych osobowych jest dobrowolne, jednakże jest warunkiem przyjęcia , przedstawienia oferty i  zawarcia Umowy.
 

Imię Nazwisko
Data urodzenia
dd-mm-rrrr
Miejsce urodzenia
Kraj stałego pobytu PESEL
Adres zameldowania
ulica, numer domu, numer mieszkania
kod pocztowy
miejscowość
Adres do korespondencji
ulica, numer domu, numer mieszkania
kod pocztowy
miejscowość
e-mail
Telefon
Numer karty CCI

WARIANT UBEZPIECZENIA
  •  
  •  
  •  
  •  
Okres obowiązywania ubezpieczenia: 
  •  
  •  
Dzień rozpoczęcia działania polisy
dd-mm-rrrr
Osoba poniżej 25 roku życia TAK
Osoba powyżej 65 roku życia TAK

Cena ubezpieczenia:  

-zł
Oświadczam, że akceptuję OWU, regulamin i cennik ubezpieczenia CCI Signal Iduna Travel.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz.926 z późn.zm.)

Mają Państwo prawo do cofnięcia wyrażonej zgody w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania Państwa danych, którego dokonano na podstawie udzielonej zgody przed jej cofnięciem. Zgoda jest uzależniona od czasu w jakim Państwo korzystacie z USŁUGI, obowiązuje do jej odwołania. Udzielenie zgody oznacza możliwość otrzymania dostosowanych do Państwa potrzeb informacji handlowych i ofert dotyczących produktów i usług świadczonych dla naszych klientów i członków PZM na podany w formularzu adres email lub telefon jak również uprawnia do kontaktu telefonicznego.

Informujemy, że zgodnie z ww ustawą przekazanie danych osobowych ma charakter dobrowolny. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo przeglądania, poprawiania przetwarzanych danych.

PZM-TRAVEL informuje, że w celu zapewnienia wynikającej z umowy ochrony ubezpieczeniowej posiadacza karty CCI ww dane osobowe zostaną udostępnione Signal Iduna Polska TU S.A. z siedzibą w Warszawie ul Jasna 14/16a

Informujemy, że PZM-TRAVEL przysługuje z mocy ustawy prawo wykorzystania ww. danych osobowych dla celów marketingowych własnych produktów i usług.