FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

ZLOT CARAVANINGOWY
Thermal Camping ***
Hajduszoboszlo Węgry

03.09-07.09.2018

IMIĘ NAZWISKO URODZ. ULICA NR. KOD MIEJSCOWOŚĆ
 
 
dd-mm-rrrr
 
 
 
 
 
 
dd-mm-rrrr
 
 
 
 
 
 
dd-mm-rrrr
 
 
 
 
 
 
dd-mm-rrrr
 
 
 
 
TEL. KONTAKTOWY:
E-mail:
Camper  Przyczepa 
1)   Załoga 2 osobowa
2)   Załoga 1 osobowa
3)   Dodatkowa osoba
Ilość osób
 x  50
4)   Ubezpieczenie KL i NNW Signal Iduna z chorobami przewlekłymi
Ilość osób
 x  15
5)   Ubezpieczenie opcjonalne koszty rezygnacji   bez chorób przewlekłych  
6)   Ubezpieczenie opcjonalne koszty rezygnacji   z chorobami przewlekłymi  
7)   ŚWIADCZENIA RAZEM W   EUR

Pytania/Uwagi:

Zgodnie z ustawą o usługach turystycznych cena imprezy zawiera składkę na Turystyczny Fundusz Gwarancyjny w wysokości
10 PLN/osoba.

PZM -TRAVEL Sp. z o.o.
02-513 Warszawa ul. Madalińskiego  20 lok. 3a
tel. 22 8498449, 22 8496904  fax. 22 8496915
www.pzmtravel.com.pl

Rachunek bankowy: 62 1500 1012 1210 1001 8352 0000
Bank Zachodni WBK S.A. 63 Oddział w Warszawie

BIURO PODRÓŻY na podstawie zawartej z SIGNAL IDUNA POLSKA TU S.A. umowy generalnej ubezpieczenia o nr 205510 z dnia 14.12.2015 zawiera na rzecz klientów uczestniczących w organizowanych imprezach zagranicznych, ubezpieczenia zgodnie z przepisami ustawy o usługach turystycznych z dnia 29 sierpnia 1997r. Każdy uczestnik imprezy turystycznej jest objęty ubezpieczeniem SIGNAL IDUNA Bezpieczne Podróże (wariant Europa standard, KL 10000 EUR, NNW 15000 PLN, BP 1000 PLN) oraz może zostać objęty ubezpieczeniem Kosztów Imprezy Turystycznej.

Niżej podpisany/na deklaruję za siebie i za innych uczestników imprezy, w imieniu których dokonuję płatności za imprezę turystyczną, że przed zawarciem umowy uczestnictwa/umowy zgłoszenia udziału w imprezie turystycznej otrzymałem/am następujące OWU: Ogólne Warunki Ubezpieczenia SIGNAL IDUNA BEZPIECZNE PODRÓŻE, zatwierdzone uchwałą Nr 71/Z/2015 Zarządu SIGNAL IDUNA Polska TU S. A. z dnia 15.12.2015 r. oraz Ogólne Warunki Ubezpieczenia Kosztów Imprezy Turystycznej zatwierdzone uchwałą Nr  17/Z/2013 Zarządu SIGNAL IDUNA Polska TU S. A z dnia 27.03.2013 roku zmienione aneksem nr 1 z dnia 17.06.2015 r. oraz aneksem nr 2 z dnia 15.12.2015 r., stanowiące załącznik do niniejszej umowy.

Oświadczam i potwierdzam prawidłowość powyższych danych i przyjmuję w imieniu swoim i osób towarzyszących do wiadomości i stosowania warunki uczestnictwa oraz program imprezy stanowiące integralną część umowy, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

Niniejszym oświadczam, ze wyrażam zgodę na otrzymywanie Faktury VAT na wskazane w niniejszym formularzu dane bez mojego podpisu. (dotyczy osoby fizycznej lub osoby upoważnionej do występowania w imieniu osoby prawnej).
Zgadzam się na przechowywanie i przetwarzanie podanych przeze mnie powyższych danych osobowych w celach marketingowych PZM-Travel Sp.z o.o. oraz prowadzenia korespondencji drogą elektroniczną.
Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych w adresowej bazie danych PZM Travel oraz ich przetwarzanie zgodnie z treścią Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 13, poz. 883), zastrzegając sobie prawo wglądu, aktualizacji i możliwości ich usunięcia.
Wyrażam na powyższe zgodę
MIEJSCOWOŚĆ:
KLUB: